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El plan de beneficios de salud en Colombia (Parte 1)
Se trata de un plan de beneficios integral, con una lista de exclusiones, es decir, un nuevo listado que definirá solamente los servicios, procedimientos y medicamentos que no están incluidos. Así se garantiza mayor cobertura, calidad y continuidad en los servicios de salud.
Este artículo tiene como propósito contextualizar el avance en la caracterización y prestación del servicio de salud, a partir de la expedición de la ley 1751 de 2015, o Ley estatutaria de salud. Dicha ley es una muestra del entendimiento armónico entre las tres ramas del poder público y busco, entre sus puntos esenciales, la eliminación del Plan Obligatorio de Salud (POS) concebido en la ley 100 de 1993, norma que introdujo una reforma estructural al sistema de seguridad social en Colombia. El derecho a la salud, como se entendió desde la promulgación de la ley 100, fue superado por una realidad, profundamente judicial, cuya solución confluyó en la modificación del sistema.
El origen de la problemática del POS en Colombia partió de la estructura del sistema de salud. La ley 100 (artículos 156 y 201) estableció que “Todos los habitantes en Colombia deberán estar afiliados al sistema general de seguridad social en salud”, y para ello determinó que la prestación del servicio debía realizarse por dos regímenes excluyentes que deben coexistir: contributivo y subsidiado. La diferencia entre los regímenes consiste en la capacidad de ingresos de los afiliados o beneficiarios; quien acredite ingresos iguales o superiores a un salario mínimo mensual legal vigente tendrá derecho a las prestaciones del sistema por vía del contributivo; de otro lado, quien no cumpla con este mínimo de ingresos, accederá al servicio de salud por vía del subsidiado.
El punto clave de la diferencia está dado por el tipo de prestaciones que se conceden en uno y otro régimen. Para la población del régimen contributivo se contemplan prestaciones asistenciales y económicas. Las primeras se relacionan con la prestación de servicios de salud, tales como asistencia médica, quirúrgica, terapéutica y farmacéutica, servicios de hospitalización, odontológico, y suministro de medicamentos. Y las segundas, son mecanismos dinerarios que permiten mitigar la falta de ingreso económico ante un evento de origen común que le impida laborar, tales como las incapacidades y las licencias de maternidad o paternidad. Claramente, la población beneficiaria del régimen subsidiado sólo tiene derecho a las prestaciones asistenciales y no a las económicas porque no tiene recursos para aportar. Por otra parte, el contenido prestacional del POS para el régimen contributivo es mayor que el previsto inicialmente para el régimen subsidiado. En este sentido, el artículo 162 de la ley 100 preveía la necesidad de unificar los planes de salud de los dos regímenes, pero fue la Corte Constitucional (sentencia T-760-2008) quien retomó este mandato y generó la necesidad de reorganizar el sistema de salud. Esta sentencia es un punto de inflexión en la política pública sobre la materia y posibilitó un entendimiento entre las tres ramas del poder público.
Con la expedición de la Ley 1751 de 2015, el modelo de atención en salud cambió al entenderse la salud como un derecho fundamental, no obstante su naturaleza prestacional. Fue precisamente en la sentencia T-760-2008[1] en la que se consolidó la protección de la salud como un “derecho fundamental autónomo”.
Conforme a lo anterior, la Ley estatutaria de salud se fundamenta en reenfocar el sistema de salud “hacia una visión integral e intersectorial” y contempla 4 estrategias[2]:
1. Salud-Mía: Se orienta al manejo unificado de los recursos y centraliza la afiliación.
2. Mi-Plan: Plan de beneficios de salud. Se trata de un plan de beneficios integral, con una lista de exclusiones, es decir, un nuevo listado que definirá solamente los servicios, procedimientos y medicamentos que no están incluidos. Así se garantiza mayor cobertura, calidad y continuidad en los servicios de salud.
3. Gestores de servicios de salud. Acompañarán a las personas en su paso por el sistema de salud y no manejarán recursos.
4. Áreas de Gestión sanitaria y redes.
El segundo componente de la estrategia contemplada en la referida ley es el cambio del POS que se sustituye por un nuevo plan de beneficios. Como se anotó anteriormente, su origen se encuentra en la sentencia T-760- 2008. La Corte Constitucional se formuló como problema jurídico si “¿Vulnera el derecho a la salud la interpretación restrictiva del POS, según la cual se entienden excluidos los insumos no incluidos expresamente en el POS?” Por ello, la regla que la Corte dispuso, consistió en que las inclusiones y exclusiones del POS deben ser interpretadas conforme a un criterio finalista. Este criterio debe guardar una relación directa con la recuperación de la salud del interesado y el principio de integralidad. De esta manera se garantizaría que en los casos en los que un procedimiento, tratamiento o actividad se encuentra incluido en el POS, habría que concluir como corolario que también lo están, los implementos y demás servicios de salud necesarios para su realización.
Esta fue la razón para que el artículo 15 de la ley estatutaria estableciera un plan de beneficios más amplio. De esta manera el médico no tiene restricción al momento de prescribir medicamentos o tratamientos, salvo para elementos excluidos expresamente, es decir aquellos que:
1. tengan como finalidad principal un propósito cosmético o suntuario no relacionado con la recuperación o mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas;
2. no exista evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínica;
3. no exista evidencia científica sobre su efectividad clínica;
4. su uso no haya sido autorizado por la autoridad competente;
5. se encuentren en fase de experimentación;
6. tengan que ser prestados en el exterior.
Este esquema adoptado por la ley fue avalado por la Corte Constitucional en tanto que, para el máximo tribunal, el concepto del servicio de salud resulta congruente con la definición de exclusiones, puesto que este mecanismo es la excepción. De esta manera el criterio adoptado por el legislador es adecuado constitucionalmente, pues garantiza el logro del más alto nivel de atención en salud ya que las limitaciones son expresas y taxativas (Sentencia C- 313-2014).
Así, la primera conclusión es la corrección de las bases conceptuales del derecho a la salud; los mecanismos contemplados por la ley estatutaria de salud son adecuados y se requiere de un enorme esfuerzo de política pública materializar esta decisión. La salud es un fenómeno que representa una cantidad de problemáticas supremamente ricas, pues se trata de un componente de la seguridad social que es transversal a todo el sistema.
Referencias: