¿Por qué pasa lo que pasa en el sistema de salud en Colombia?

La crisis de la EPS Cafesalud es una evidencia más de que el problema del sistema de salud es estructural y que mientras no se revise dicho modelo “estructuralmente”, aquella seguirá acentuándose. Hace seis meses esta EPS se presentó como la alternativa para brindar atención médica a los usuarios (cerca de 4.5 millones) de su similar Saludcoop, que fue liquidada. Hoy Cafesalud está al borde del colapso; necesita más de 200 mil millones para  operar; y en un buen número de hospitales del país se “encienden las alarmas” cuando ingresa un paciente de dicha EPS. Esta entidad ha venido cerrando centros de atención médica en diferentes municipios del país; algunas autoridades territoriales han revocado la habilitación para prestar ciertos servicios en algunas IPS de su red hospitalaria; y el pasado 31 de agosto la Superintendencia de Salud anunció su ingresó a un proceso de vigilancia.  Pero los problemas en el funcionamiento del sistema de salud no se refieren sólo a esta EPS. Varias EPS afrontan problemas similares y gran parte de ellas están en proceso de vigilancia por parte de la Superintendencia. Otros problemas de igual complejidad son por ejemplo la situación sanitaria en las cárceles, que sigue sin resolverse a pesar del estado de cosas inconstitucional declarado por la Corte Constitucional hace varios años; además, la situación de salud es muy preocupante en algunas entidades territoriales del país, como en el Choco y la Guajira. En medio de esta crisis está el usuario, quien debe lidiar día a día con la negación de su derecho a la salud; y los jueces constitucionales, quienes deben resolver acciones de tutela para garantizarlo.

A pesar de que en las últimas dos décadas el legislativo y el ejecutivo han asumido el reformismo y la reglamentación legal como el instrumento para mejorar el funcionamiento del sistema de salud, dichas intervenciones se han realizado sobre el mismo modelo de salud y por ello han fracasado. Ante los problemas derivados del diseño institucional y de su implementación, los jueces constitucionales han tenido un papel protagónico. Pero aun así, no será posible sólo con sus decisiones la materialización plena del derecho fundamental a la salud. Esta realidad que se evidencia, permite calificar de indolentes a los poderes legislativo y ejecutivo porque se siguen perdiendo vidas por el mal funcionamiento del sistema. Es necesario que dichos poderes se tomen en serio los problemas plenamente identificados en la estructura del sistema, tales como: la intermediación que realizan las EPS; la posibilidad de que las EPS sean a su vez IPS;  los incentivos en función de lo económico en las acciones de algunas de estas entidades; y la desigualdad e inequidad derivada de la descentralización, que muestra un desbalance institucional y financiero en la capacidad de algunos entes territoriales para dar respuesta a las necesidades de la salud de su población.

La ley 100 de 1993 creó una gran institucionalidad en la organización y prestación de los servicios de salud en el país, con el fin de mejorar la cobertura, la calidad y la equidad de los servicios. Sus grandes apuestas fueron el aseguramiento, la fijación de un plan de beneficios (Plan obligatorio de salud, POS) y la separación de la administración financiera (Empresas Promotoras de Salud, EPS) de la atención médica (Instituciones Prestadoras de Salud, IPS). Si bien puede afirmarse que este modelo logró mejorar en algunos casos la prestación de los servicios y permitió el acceso a algunos sectores de la población a la atención médica general y a la medicina de alto costo, también puede indicarse que los arreglos institucionales de la década de los 90 aún tiene problemas estructurales que resolver. La realidad de dicho diseño institucional para muchos usuarios, que se evidencia en las situaciones descritas inicialmente, es que día a día se pone a prueba el concepto de dignidad humana que se deriva del Estado social de derecho y valores constitucionales como la igualdad y la solidaridad.  

Algunos perciben negativamente el alto activismo de los jueces constitucionales en el funcionamiento del sistema de salud. Asimismo, consideran que es una intromisión indebida en las políticas públicas que corresponden al gobierno; y que incluso sus decisiones han contribuido a las dificultades financieras del sistema. Pero olvidan que la Constitución Política de 1991 limita la discusión política sobre los derechos, por lo que el legislador no puede imponer límites a los derechos fundamentales; y el diseño institucional del actual modelo de salud y su operatividad, lo han hecho. Por tanto, ante los problemas derivados de las intervenciones de los poderes legislativo y ejecutivo y su aparente tolerancia, conformismo y en algunos casos inacción, frente a la anormalidad del sistema de salud, el trabajo de los jueces constitucionales se ha centrado en desarrollar o materializar el Estado Social de Derecho a través de la realización de los derechos sociales fundamentales, como la salud. Esto es importante porque justamente el concepto de igualdad material es la filosofía que hay tras los derechos sociales; la realización de éstos permite contrarrestar las desigualdades socioeconómicas.

El problema no es solamente jurídico, aunque cierto es que algunas prácticas indeseables de algunos actores del sistema de salud,  a pesar de estar en oposición a lo establecido por el derecho, son el resultado mismo de los problemas derivados del diseño, implementación y control del sistema. El asunto es también político. Se requiere de una verdadera voluntad política para transformar el funcionamiento del sistema si queremos avanzar en la construcción de la salud como un bien público o colectivo y producir transformaciones sociales significativas, como garantizar o recuperar la calidad de una vida digna de la población.